Les douleurs radiculaires sont dues en général à la compression d’un nerf rachidien, consécutive à une hernie discale ou un canal lombaire étroit.

Trois signes d’alarme amènent souvent les patients à consulter : 

1. Les troubles de la motricité (déficit moteur caractérisé par la faiblesse d’un ou des deux membres inférieurs).
2. Les troubles de l’incontinence (urine, selles) et les troubles de la sensibilité au niveau du périnée, de la région anale et des organes génitaux externes.
3. Les douleurs rebelles à un traitement conservateur de 6 semaines (médicaments, kinésithérapie, etc).

Anamnèse et examen clinique  

Lors de l’anamnèse, plusieurs questions sont posées au patient : 

• le mal de dos est-il associé ou non à une radiculopathie (le patient a-t-il une sciatique ou une cruralgie associée à sa lombalgie ?) ?
• depuis quand dure les douleurs ? 
• des signes d’alarme sont-ils présents ?
• quels sont les traitements pris jusqu’à maintenant ?
• le périmètre de la marche est-il réduit par rapport à la normale ? 
• quels sont les antécédents médicaux ou chirurgicaux ? Le patient a-t-il déjà été opéré du dos ?
• …

L’examen clinique s’appuie sur plusieurs éléments :

• la marche du patient (sur la pointe des pieds, les talons, sur 1 ligne…),
• la position couchée et ses répercussions sur l’intensité de la douleur, 
• les réflexes au niveau des membres supérieurs et inférieurs (sont-ils présents ? sont-ils symétriques ?), 
• les signes d’irritation nerveuse (Lasègue), 
• la sensibilité,
• La motricité (déficit moteur ?).

Dans de plus rares cas, des examens spécifiques peuvent être réalisés (toucher rectal, résidu urinaire avec échographie…).

Options thérapeutiques 

Il faut tout d’abord différencier les patients qui viennent avec des douleurs radiculaires simples, de ceux qui viennent en consultation avec des signes d’alarme car le traitement envisagé ne sera pas identique. 

En absence de signes d’alarme, un traitement conservateur sera préconisé. Le traitement débutera avec la prescription d’antalgiques (respectivement d’anti-inflammatoires), de la kinésithérapie (en mode graduel) et d’une mobilisation douce. 

Dr Christophe Berthold, médecin spécialiste en Neurochirurgie au CHL : « en général, on recommande aux patients de se mobiliser le plus rapidement possible, par exemple en faisant une petite marche. Il faut également veiller à ce qu’ils ne fassent pas trop d’effort (jardinage, tondre la pelouse…) et qu’ils ne restent pas trop longtemps assis. Si pas ou peu d’améliorations des symptômes, on pourra alors se tourner vers des infiltrations locales (soit péridurales soit péri-radiculaires). »

L’intervention chirurgicale est indiquée : 

• Pour la hernie discale : présence de signes d’alarme tels qu’une faiblesse importante du muscle releveur ou fléchisseur du pied, une incontinence (urgence, doit être opérée dans les 24h00), un syndrome de queue de cheval ou une anesthésie en selle. Ce sont des indications opératoires absolues. Une indication opératoire relative est quand les douleurs sont rebelles à un traitement conservateur de 6 semaines. 
• Pour le canal lombaire étroit : un patient qui a une douleur dans les jambes l’obligeant de s’arrêter régulièrement (claudication neurogène/spinale), avec un périmètre de marche qui est réduit à moins de 200m.

Les lombalgies inflammatoires se rencontrent souvent chez les patients atteints de sponlydoarthropathie, c’est-à-dire d’un rhumatisme inflammatoire touchant non seulement le rachis mais également les articulations et les tendons périphériques. Dr Claudine Wirth, rhumatologue au Centre Hospitalier de Luxembourg : « Une lombalgie inflammatoire n’est pas forcément synonyme de sponlydoarthropathie. Il faut donc pouvoir éliminer, dans un premier temps, une cause nécessitant une prise en charge urgente (par exemple, une infection). »

Le risque d’un retard de diagnostic

Les personnes souffrant de lombalgies inflammatoires ont souvent eu un retard de diagnostic. Cela s’explique par deux raisons. D’une part, les symptômes ne sont pas toujours caractéristiques d’emblée, et sont parfois attribués à un autre évènement particulier ou à une autre pathologie. D’autre part, les résultats de l’imagerie médicale, y compris de l’IRM, mieux : peuvent être négatifs au début de la maladie. Cela signifie que les examens médicaux ne montrent pas encore de signes de la maladie alors que les patients ont déjà des symptômes. 

Comment fait-on le diagnostic ? 

Le diagnostic passe d’abord par une anamnèse et un examen clinique soigneux. Les examens paracliniques, comme par exemple des examens de laboratoire (recherche dans la prise de sang du gène HLAB27 et des paramètres inflammatoires) servent à la fois à exclure d’autres pathologies et à confirmer le diagnostic. Des examens d’imagerie permettront également d’évoquer le diagnostic. L’examen le plus utile sera l’IRM des articulations sacro-iliaques. Parfois, le scanner sera nécessaire pour confirmer le diagnostic. Dr Wirth précise : « La radiographie standard ne devient positive que bien plus tard dans l’évolution de la maladie. Dans les formes débutantes, cet examen diagnostique ne sert plutôt qu’à exclure d’autres maladies. Malgré tous ces moyens plus ou moins sophistiqués, il restera des cas où le diagnostic ne sera confirmé qu’au bout de quelques mois ou années. S’il existe toujours une suspicion clinique, c’est-à-dire lorsque le patient a toujours les mêmes plaintes alors que tout le bilan était négatif la première fois, le médecin reprogrammera une IRM au bout de 6 mois. »  

Concerne qui et à quel âge ?

Les lombalgies inflammatoires affectent typiquement des patients assez jeunes, et davantage les hommes que les femmes. Les douleurs commencent habituellement avant l’âge de 45 ans. Lorsqu’elles surviennent vers l’âge de 70-75 ans, d’autres causes sont à rechercher. 

Quels sont les symptômes ? 

Les symptômes évocateurs d’une lombalgie inflammatoire sont des douleurs nocturnes et une raideur matinale prolongée. Les douleurs inflammatoires s’améliorent lorsque le patient est en mouvement. Parfois, elles sont associées à des douleurs articulaires ou tendineuses ou à des signes extra-articulaires (cutanés, digestifs, …). « Chacun des symptômes est évocateur, mais le diagnostic ne devient évident que lorsque l’on a un faisceau d’éléments cliniques et paracliniques. », souligne Dr Wirth. 

Les traitements possibles

La prise en charge médicale associera un traitement symptomatique, par exemple un anti-inflammatoire non stéroïdien, de la kinésithérapie, des mesures d’hygiène de vie ainsi qu’un suivi du patient. Dr Wirth : « La majorité des patients souffrant de sponlydoarthropathie sont souvent bien soulagés par les séances de kinésithérapie et la prise de médicaments anti-inflammatoires. Un certain nombre d’entre eux bénéficieront de ce que l’on appelle une biothérapie, c’est-à-dire d’un médicament administré le plus souvent sous forme d’injection produit à base de cellules vivantes, et qui agit de façon très ciblée sur une cellule ou un médiateur responsable de l’inflammation. Cette prise en charge permet de ralentir ou de stopper l’évolution de la maladie, sans toutefois la guérir. On dit que le médicament est suspensif, c’est-à-dire que si on l’arrête, le mal de dos risque de réapparaitre. »

Les lombalgies aspécifiques, également souvent appelées « lombalgies communes » au Luxembourg, sont des douleurs au dos qui n’ont pas de signes cliniques clairement identifiés. Contrairement aux lombalgies spécifiques qui ont, quant à elles, une origine précise (traumatisme, maladie sous-jacente).  

Plusieurs causes peuvent expliquer l’apparition des lombalgies aspécifiques : problèmes musculaires ou ligamentaires, arthrose, affaissement des disques intervertébraux, problèmes d’articulations (sacro-iliaque, hanche, symphyse pubienne), tendinopathies d’insertion, etc. 

Les lombalgies spécifiques peuvent être dues à : 

• Un traumatisme (chute, fracture vertébrale, accident de sport…). On parle alors de lombalgie post-traumatique. 
• Une atteinte radiculaire liée à une sténose du canal lombaire ou à une hernie discale qui comprime un ou plusieurs nerfs avec une panoplie de symptômes (faiblesse de/des jambe(s), troubles de la sensibilité, réflexes qui disparaissent que ce soit dans une jambe ou dans les deux jambes, atteintes du périnée comme l’incontinence urinaire ou fécale). 
• Une inflammation (souvent accompagnée de douleurs nocturnes) comme dans les maladies rhumatismales par exemple. 
• Une pathologie cancéreuse avec une altération de l’état général. La recherche de tumeurs de la colonne vertébrale ou de métastases (reins, col de l’utérus, sein, prostate…) est importante. 

Les lombalgies communes débutent souvent de manière insidieuse, leur évolution est progressive. Elles sont souvent liées à une mauvaise posture, au manque d’activité physique, au stress ou encore à l’arthrose. « On estime qu’environ 9 personnes sur 10 souffriront un jour de lombalgie au cours de leur vie. En France, les lombalgies sont la 2^e cause de consultation médicale et la 3^e cause de mise en invalidité. Au Luxembourg, les chiffres obtenus entre 2016 et 2018 montrent que 8,29% de la population est concernée par des douleurs lombaires avec une durée moyenne de 20 jours par épisode. », précise Dr José Azzolin (Médecine Physique au CHL). 

Quand faire un bilan ?

Pour les lombalgies communes, la réalisation des examens médicaux est réservée essentiellement aux lombalgies subaiguës et aux lombalgies chroniques.  

Une prise en charge urgente et des examens diagnostiques poussés seront requis : 

• chez les personnes de moins de 20 ans, 
• chez les adultes âgés de 55 ans qui n’ont jamais souffert du dos, et qui commencent à souffrir soudainement de lombalgie.

Les recommandations actuelles dans la prise en charge des lombalgies (aiguës, subaigües) 

La majorité des lombalgies s’estompent généralement d’elles-mêmes en deux à quatre semaines. En cas de lombalgie aiguë (commune – sans déficit neuromoteur), l’hospitalisation n’est pas indiquée. Le médecin recommandera au patient de respecter une période de repos de 2-3 jours, puis de recommencer à se mobiliser éventuellement avec l’aide de médicaments analgésiques (paracétamol) et/ou anti-inflammatoires (stéroïdiens ou non stéroïdiens si besoin) qui permettront d’atténuer la douleur et de passer le cap aigu. Si la guérison tarde, des séances de kinésithérapie et des investigations diagnostiques lui seront proposées. Dr Azzolin : « En cas d’évolution trainante vers une lombalgie subaiguë ou chronique, les traitements seront certainement plus invasifs. À la prise en charge diagnostique (radiographies, scanner, éventuellement IRM), on associera une prise en charge pluridisciplinaire (acupuncture, mésothérapie, physiothérapie, séances avec une psychologue, séances de kinésithérapie plus ciblées et réalisées à l’hôpital…). Si la lombalgie perdure encore, le patient se verra proposer une prise en charge pluridisciplinaire plus développée encore avec le recours à une assistante sociale, à l’école du dos ou une clinique de la douleur entre autres. »

Prévention primaire des lombalgies 

Nous n’avons qu’un dos, protégeons-le. 

Pour réduire votre risque de souffrir un jour d’une lombalgie : 

• pratiquez de l’exercice de façon régulière,
• faites attention à votre posture (dos et nuque) surtout en cas de travail sédentaire,
• évitez le port de chaussures à talons ou le port de chaussures à semelles fines,
• gérez votre stress, 
• évitez le surpoids et l’obésité.

L’ostéoporose est une maladie osseuse généralisée très fréquente, caractérisée par une diminution de la masse osseuse et une altération de la microarchitecture de l’os. Cette affection entraine une fragilisation du squelette, ce qui augmente le risque de fractures. L’ostéoporose s’observe surtout chez la femme après la ménopause. C’est pourquoi, les tassements vertébraux liés à l’ostéoporose sont généralement plus fréquents chez la personne âgée.

Signes cliniques évocateurs

Un tassement vertébral se manifeste généralement par une douleur d’installation brutale, qui survient le plus souvent après un effort de soulèvement ou après une chute. Parfois, les douleurs peuvent s’installer de façon insidieuse ou de façon différée par rapport à l’évènement déclencheur. Dansd’autres cas encore, les tassements vertébraux ne donnent pas de symptômes et sont découverts de manière fortuite, par exemple sur une radiographie réalisée à l’occasion d’une pneumonie. 

Complications possibles

Les complications des tassements vertébraux sont essentiellement des douleurs au long cours, en raison des déformations de la colonne vertébrale qu’ils entrainent. Contrairement aux tassements dus à des tumeurs ou à des métastases, les tassements ostéoporotiques ne se compliquent que très rarement de la compression d’un nerf ou de la moelle osseuse. 

Comment pose-t-on le diagnostic ?

L’examen clinique est peu spécifique. Le plus important est de déterminer l’origine du tassement vertébral : une ostéoporose ? une infection ? une tumeur ou une métastase ? 

Dr Claudine Wirth, rhumatologue au Centre Hospitalier de Luxembourg : « Si le patient ressent de la douleur au moindre mouvement, il sera important d’exclure une compression nerveuse par un examen neurologique soigneux. Face à des antécédents de cancer, une perte de poids inexpliquée, de la fièvre, des examens de laboratoire permettront d’orienter le diagnostic et d’exclure une autre cause (notamment cancéreuse). C’est le cas également des examens d’imagerie (radiographie, scanner et IRM). Il faut savoir que l’IRM est l’examen diagnostique le plus important à réaliser en cas de doute sur le diagnostic car il permet de voir si le tassement est récent ou ancien, et d’orienter ainsi la prise en charge thérapeutique. » 

Dr Christophe Berthold, médecin spécialiste en Neurochirurgie au CHL, précise : « L’IRM possède une séquence spéciale, que l’on appelle STIR, et qui permet de voir la présence d’un oedème au niveau du corps vertébral. L’oedème est la preuve que le tassement vertébral est récent et qu’un traitement chirurgical pourra être envisagé. En l’absence de cette séquence STIR, le patient ne sera pas traité de façon chirurgicale. C’est le cas également lorsque le patient ne ressent aucune douleur, alors que l’on peut observer un oedème à l’IRM. Les traitements chirurgicaux (vertébroplastie et kyphoplastie) sont en effet réservés uniquement aux patients dont le tassement vertébral est récent et qui gardent des douleurs au bout de quelques semaines. 

Traitements proposés 

La prise en charge médicale comportera un traitement des douleurs qui, généralement, vont durer entre 6 et 8 semaines. Dr Wirth : « Nous devons bien expliquer d’emblée au patient que la douleur va persister durant ce laps de temps. Selon le degré du tassement vertébral, son caractère récent ou non, ses répercussions dans la vie quotidienne, un corset sera proposé au patient. Il faudra y associer un traitement causal de l’ostéoporose pour éviter la survenue de nouvelles fractures. Ce traitement comportera une alimentation riche en calcium, de la vitamine D, et dans la plupart du temps aussi un médicament qui limite la résorption osseuse. Enfin, dans la prise en charge, on proposera au patient des séances de kinésithérapie comprenant des exercices de renforcement musculaire en extension, des exercices d’équilibre et de balance qui contribueront à faire diminuer les douleurs et surtout les risques de chute. L'ostéoporose est une maladie sous-traitée dans notre pays. Après une fracture ostéoporotique, il sera donc important de faire un bilan, et de mettre en route un traitement pour prévenir d’autres fractures. Sans cela, il est fréquent que d’autres fractures surviennent, surtout au cours des deux premières années qui suivent l’apparition d’une première fracture. »

Tassements vertébraux et chirurgie

Le traitement de l’ostéoporose est toujours envisagé en première intention. La chirurgie est quant à elle utilisée en seconde intention.

Les techniques chirurgicales proposées aux patients : 

• l’injection de ciment dans le corps vertébral pour soulager les douleurs,
• l’ostéosynthèse (vis, tiges) en cas d’instabilité ou de déformation du rachis (assez rare). Cette technique permet de repositionner le rachis dans un axe correct. 

« Les fractures instables sont rares et sont en général traitées par ostéosynthèse. En raison de l’ostéoporose, il existe toutefois un risque de dislocation du matériel. », note Dr Berthold.