Le patient polytraumatisé

La définition classique du polytraumatisé est un blessé porteur de deux lésions traumatiques (plaie, fracture, brûlure…) ou plus dont une au moins met en jeu le pronostic vital.

Défis de prise en charge

Le traumatisme reste une cause importante de mortalité, en particulier chez l’adolescent et l’adulte jeune. Le pronostic d’un patient polytraumatisé dépend essentiellement de la rapidité et de la qualité de la prise en charge initiale médico-chirurgicale et soignante. Afin de pouvoir garantir une prise en charge et un traitement optimal 24h/24, les équipes pluridisciplinaires du CHL ont travaillé sur plusieurs axes afin d’optimiser la prise en charge du patient polytraumatisé avec l’objectif de pouvoir évaluer au plus vite l’étendue des blessures externes et internes et de déployer les soins appropriés.

L’accueil aux urgences

• Nouvelle salle de déchocage aux urgences

Les urgences du CHL ont récemment été équipées d’une salle de déchocage dédiée, ceci afin d’améliorer les conditions d’accueil du patient. Elle contient tout le matériel nécessaire et spécifique à une prise en charge traumatologique. La salle est fonctionnelle et spacieuse en raison du volume des différents dispositifs et du nombre potentiel d’intervenants. Une équipe de déchocage qualifiée sous la responsabilité d’un médecin urgentiste est prête à intervenir 24h/24h pour garantir une prise en charge rapide. À cette équipe s'ajoutent, en cas de besoin, d'autres médecins spécialistes en traumatologie, chirurgie générale, neurochirurgie, urologie, chirurgie vasculaire, le service de chirurgie plastique, de chirurgie de la main et de chirurgie reconstructrice, ainsi que des médecins spécialistes en anesthésie-réanimation.

Elle garantit une prise en charge pluridisciplinaire et simultanée afin de pouvoir rapidement établir une stratégie diagnostique et thérapeutique.

Grâce à cette nouvelle salle de déchocage, il est désormais possible au CHL de prendre en charge simultanément deux patients polytraumatisés.

• Proximité avec les services nationaux

En cas de lésions neurochirurgicales ou cardiaques, les équipes peuvent directement faire appel aux / échanger avec les équipes du service national de neurochirurgie et de l’INCCI, installés tous les deux à proximité des urgences et des soins intensifs du CHL.

En octobre 2017, le CHL a signé une convention de collaboration avec le CHU de Liège pour la prise en charge des patients grands brûlés.

• Formations en médecine de catastrophe

Plusieurs médecins et soignants du service Policlinique-Urgences du CHL suivent actuellement des formations spécifiques en médecine de catastrophe. Les professionnels de l’urgence se retrouvant en première ligne en cas de catastrophe d’un attentat ou de circonstances sanitaires exceptionnelles (afflux important et simultané des victimes vers la structure hospitalière), ces formations permettent de mieux préparer la structure hospitalière à un afflux massif de patients.

Prise en charge optimisée aux soins intensifs

• Rôle de la réanimation

Le patient polytraumatisé présente le plus souvent, immédiatement ou secondairement, des défaillances des grandes fonctions vitales (neurologiques, respiratoires, cardiaques, rénales, etc...), que le  réanimateur doit maintenir et optimiser pour permettre au chirurgien de réaliser les nombreuses interventions restant nécessaires après la phase initiale. Une fois le pronostic vital écarté, l'équipe de réanimation (médecins, infirmières, kinésithérapeutes, psychologues) prend en charge le patient et sa famille pendant les semaines voir les mois souvent nécessaires à la récupération. Le service de réanimation du CHL (U33) dispose pour cela d'une équipe médicale et soignante hautement qualifiée.

Avec près de 20% de ses patients adressés par des hôpitaux périphériques, la réanimation du CHL apparaît comme un pivot central de la prise en charge des pathologies aigues au Luxembourg. La proximité avec les centres nationaux, notamment de neurochirurgie, lui permettant d'offrir un niveau de prise en charge maximal, 24h/24 et 7j/7.

• Formations ATLS (Advanced Trauma Life Support) en équipe médico-soignante

Plus de 60 médecins et soignants du CHL impliqués dans l'accueil et le traitement des victimes de traumatismes graves ont suivi le cours d’« ATLS » (Advanced Trauma Life Support). L’objectif de ces cours est l'implémentation d'une procédure standardisée pour la prise en charge des patients dans la « première heure critique » après leur admission à l'hôpital. A titre d’exemple :

- évaluer rapidement et avec précision l’état des patients

- réanimer et stabiliser le patient sur une base prioritaire

- s'assurer que les meilleurs soins soient fournis à chaque étape du processus

• Revue de mortalité et morbidité (RMM) 

La démarche d’évaluation de la prise en charge des patients polytraumatisés graves est le prérequis à l’amélioration des pratiques professionnelles. C’est ainsi qu’a été mis en place au CHL une revue de mortalité et morbidité (RMM) et d’un cercle de qualité. Une analyse rétrospective, systématique collective est réalisée en présence de toutes les spécialités impliquées dans la prise en charge du polytraumatisé (SAMU, urgentistes, neurochirurgiens, réanimateurs, traumatologues, cadre soignante chef de département). Elle a pour objectif la mise en œuvre et le suivi d’actions pour améliorer la prise en charge des patients et optimiser la sécurité des soins.

Innovations en traumatologie

• Traumatismes du bassin

Les traumatismes du bassin sont assez fréquents chez les patients polytraumatisés et peuvent rapidement mettre en jeu le pronostic vital. « Les fractures du bassin constituent la 3ème cause de mortalité lors d’accidents de la voie publique et ne sont précédées que par les traumatismes crâniens et les traumatismes thoraciques*». Il est donc primordial de pouvoir rapidement prendre en charge de façon adéquate un traumatisme du bassin lors de son arrivée en salle de déchocage.

Au CHL, la prise en charge des traumatismes du bassin relève d’une équipe de chirurgiens spécialisée et entraînée en « traumatologie grave » qui se concerte dès l’arrivée du patient avec les anesthésistes, réanimateurs et radiologues. Son intervention repose sur des protocoles pré-établis et standardisés selon les recommandations internationales, dont celles de la Fondation « Arbeitsgemeinschaft Osteosynthese – AO Foundation ».

Selon la classification des critères de gravité, ces lésions nécessitent en principe une stabilisation chirurgicale immédiate. Les fractures les plus graves s’accompagnent d’une perte de plusieurs litres de sang endéans quelques minutes (choc hémorragique). Une fracture du bassin est donc toujours une fracture à haut risque de mortalité.

• Imagerie tomographique intra-opératoire

En cas de d’intervention chirurgicale en urgence, une imagerie intraopératoire fiable s'avère essentielle. Au CHL, les équipes disposent d’un appareil d’imagerie (Ziehm Vision 3d) permettant de générer des images 2d et 3d de toutes les structures osseuses en salle d’opération. Ces images jouent un rôle essentiel pendant l'intervention; elles permettent un contrôle immédiat et complet intraopératoire du positionnement des implants, des vis ou du matériel d'osthéosynthèse. Les chirurgiens peuvent ainsi corriger immédiatement un mauvais positionnement de vis, gagner ainsi du temps et éviter des révisions coûteuses. Le risque de blessures au niveau des structures importantes, p.ex des vaisseaux ou des nerfs, est également limité.

• Information du Patient / Patient partenaire de soins

Le recueil d’un consentement libre et éclairé est un moment essentiel de la planification d’une intervention chirurgicale. L’utilisation d’une application web du recueil du consentement „E-consent“ par l’équipe de traumatologie du CHL leur permet de mettre à disposition du patient un contenu informatif multimédia sur la pathologie et les options et enjeux de traitement. Le but de ce travail est de réellement faire participer le patient à son traitement.

• Certification Traumanetzwerk

Le CHL vient d’être reconnu comme « Centre de Traumatologie Régional du Traumanetzwerk Saar-Lor-Lux-Westpfalz » (l’un de 50 réseaux régionaux, fondé en 2007). Le « Traumanetzwerk Saar-Lor-Lux-Westpfalz » est un regroupement d’une quinzaine d’hôpitaux, garantissant la meilleure prise en charge du patient polytraumatisé, et ce 24hrs/24hrs, 7j/7j, et 365 jours chaque année.

En participant au TraumaNetzwerk®, le CHL ne s'engage pas seulement au respect des standards de qualité requis lors du traitement des grands blessés et des polytraumatisés, mais aussi à mener un processus d'amélioration constante.

La prise en charge du patient polytraumatisé en quelques chiffres

En 2016, le CHL a accueilli 54 polytraumatisés, dont 13 étaient des transferts secondaires. Selon la moyenne 2016 de tous les hôpitaux participant au TraumaNetzwerk®, le taux de mortalité des polytraumatisés était de 9,5%. Au CHL, le taux de mortalité était de 7,3% (donc 2,2 % en dessous de la moyenne générale).

En 2017, le CHL a accueilli 74 polytraumatisés, dont 17 étaient des transferts secondaires.