UN BINÔME
La fonction de gestionnaire des risques est assurée au CHL par un binôme au sein de la cellule qualité et risques.
Mme Anne Faltz s’occupe des activités de gestion des risques à priori, c’est-à-dire de l’identification des risques potentiels pour les prévenir et éviter qu’ils ne se produisent.
Mme Odette Marmoy est en charge de la gestion des risques à postériori et de la promotion de la culture sécu- rité à côté d’autres matières comme la biovigilance ou la coordination des IPSG. Elle assure au quotidien le suivi des événements indésirables qui sont déclarés par les équipes.
C’EST QUOI UN ÉVÉNEMENT INDÉSIRABLE ?
« Un événement indésirable est défini comme étant un événement non prévu, non désiré et potentiellement dangereux survenant dans un établissement de soins.
Mon travail consiste, en premier lieu, à comprendre les faits déclarés afin de catégoriser l’événement (selon la typologie de l’OMS, selon le processus institutionnel concerné). J’estime ensuite l’impact réel (gravité) que l’événement a eu sur le patient ou sur l’organisation ainsi que son impact potentiel (qui aurait pu avoir lieu).
Selon ce niveau de gravité, l’événement va être transmis à des responsables pour engager des actions d’amélioration. Si l’événement est de gravité majeure ou s’il s’agit d’un événement sentinelle (selon référentiel JCI), j’organise une analyse approfondie selon les recommandations du modèle international « ALARM ».
Odette Marmoy
Gestionnaire des risques
EN QUOI CONSISTE CETTE ANALYSE DÉTAILLÉE ?
La première étape consiste à analyser le dossier du patient, puis à rencontrer le personnel impliqué dans sa prise en charge. Ces deux étapes permettent de reconstruire la chronologie précise des faits.
« Durant la rencontre avec le personnel impliqué, il faut savoir faire preuve de bienveillance, d’écoute et de non-jugement. Cette étape, essentielle pour la compréhension des faits, est un moment délicat, car la personne ou l’équipe sont encore dans l’émotion générée par l’événement.
Une réunion d’analyse rétrospective et systémique est ensuite organisée avec l’ensemble des acteurs impliqués. La finalité de l’analyse sera de dépasser la cause première des faits pour atteindre la cause profonde, appelée aussi la cause racine.
Les pratiques seront revues au regard des recommandations internationales et des procédures internes, et des actions d’amélioration sont décidées. »
SELON VOUS, QUELLES SONT LES QUALITÉS REQUISES POUR ÊTRE GESTIONNAIRE DES RISQUES ?
« Une expertise clinique est indispensable pour cette mission. Mon expérience de 24 années dans les soins, dont 13 en réanimation, me permet d’appréhender la situation clinique du patient dans sa globalité.
Il faut ensuite avoir une capacité d’analyse pour identifier objectivement les dysfonctionnements.
L’animation de la réunion d’analyse nécessite une posture constructive, empathique et respectueuse. Il s’agit de maintenir un climat de confiance pour favoriser les échanges.
Il est primordial de sortir du contexte émotionnel que suscite l’événement afin de rester concentré sur les faits. »
DÉVELOPPEMENT DE LA CULTURE SÉCURITÉ
L’analyse des événements indésirables oriente ainsi la revue de processus ou de procédures, l’activité de l’équipe traceur, et les thèmes de formation continue, dont les formations internes de simulation en santé.
L’ensemble de ce travail contribue au développement et à la promotion de la culture sécurité.