Dans votre pratique quotidienne, vous êtes certainement confronté(e) régulièrement à des patients qui souffrent de crises de douleurs abdominales récidivantes, sans cause apparente.
La porphyrie est une maladie qui, malheureusement, passe souvent inaperçue pendant plusieurs années : elle reste peu connue du grand public et des professionnels de la santé, et demeure difficile à détecter car elle présente des symptômes proches ou similaires avec d’autres pathologies.
Or, un échantillon d’urines est suffisant pour poser le diagnostic de la PAI (porphyrie aiguë intermittente (PAI) !
La porphyrie aiguë intermittente (PAI) est la forme la plus courante et la plus sévère des porphyries hépatiques aiguës. Cette maladie génétique rare résulte d’un défaut de métabolisme de l’hème, responsable de l’accumulation d’intermédiaires neurotoxiques : l’acide aminolévulinique (ALA) et le porphobilinogène (PBG). Elle se dépiste rapidement et facilement au moyen d’un simple test urinaire.
Un diagnostic précoce de la PAI est essentiel, à plusieurs égards : améliorer la qualité de vie du patient grâce à une prise en charge adaptée si nécessaire afin d'éviter des séquelles graves ou éviter de nouvelles crises en changeant l'hygiène de vie et l'évitement de certains médicaments, freiner au maximum l’évolution de la maladie et limiter l’arrivée des complications (neuropathies…), ou encore proposer un test génétique aux autres membres de la famille qui sont susceptibles d’être porteurs de cette anomalie génétique.
Comment se manifeste la PAI ?
Une crise de porphyrie aiguë est caractérisée par des douleurs abdominales sévères et diffuses, récidivantes, associées à un ou plusieurs de ces symptômes :
- faiblesse ou douleur dans les membres,
- anxiété (avec accélération du rythme cardiaque, tension artérielle élevée), dépression, insomnies, confusion/agitation, fatigue,
- nausées, vomissements,
- urines foncées (couleur marron).
Une atteinte sévère peut provoquer une faiblesse musculaire avec une paralysie respiratoire, et même la mort.
Quels sont les facteurs favorisant les crises ?
Les crises de porphyrie aiguë intermittente peuvent être déclenchées par plusieurs facteurs, parmi lesquels :
- les changements hormonaux chez la femme (cycles menstruels, grossesse..),
- certains médicaments (barbituriques, hormones sexuelles, anticonvulsivants…),
- la prise d’alcool et/ou de drogues,
- le tabac,
- le stress chronique et l’épuisement émotionnel,
- les régimes extrêmes.
Comment confirmer le diagnostic de cette maladie ?
En cas de suspicion de porphyrie aiguë intermittente, un dépistage urinaire doit être réalisé sur un pot opaque par mesure des concentrations urinaires d’ALA et de PBG, afin de confirmer le diagnostic. Des valeurs 4 fois supérieures à la normale indique la présence d’une crise de PAI.
Il est possible également, via une prise de sang, de chercher l’activité de l’enzyme PBG, celle-ci sera diminuée dans les érythrocytes, ou de chercher les porphyrines dans les selles. Il faut ensuite faire une confirmation génétique de l’ADN, et tester également la famille du premier degré.
En cas de dépistage positif, le patient doit être référé à un médecin spécifique.
Quelle prise en charge puis-je proposer à mon patient ?
En cas de vraie crise de porphyrie, un traitement non adapté ou retardé peut amener à la mort du patient ou à des séquelles neurologiques graves. Le traitement de la PAI repose à la fois sur l’identification et l’évitement des facteurs déclencheurs, une alimentation riche en glucides (ou administration de glucose par voie orale ou en intraveineuse, la prise d’antidouleurs et autres soins de confort, l’administration à l’hôpital de médicaments spécifiques (à base d’hémine humaine 1 fois/jour pendant 4 jours si crise sévère…) par voie IV.
Pour les patients qui ont un diagnostic génétique confirmé et des crises fréquentes, une transplantation hépatique ou l’administration d’un nouveau traitement (Givosiran) peut être envisagée. Le Givosiran est un agent que l’on administre en sous-cutané et qui interfère avec la RNA du gène ALA S1, une autre enzyme importante dans la production de l’hème. Par ce fait, la quantité de porphobilinogen et de l’acide aminolevuliniuque est diminuée, donnant lieu à une diminution des crises.
Les principaux diagnostics différentiels de la PAI
Prenez le temps de vous interroger chez des patients qui présentent des douleurs abdominales…
… Pensez non seulement à la Porphyrie aiguë intermittente (PAI) :
Pathologie | Autres indices possibles | Test (prescription spécifique) |
Porphyrie aiguë intermittente (PAI) | Fatigue, changement d’humeur | Porphyrines échantillon urinaire |
Mais aussi à :
Pathologie | Autres indices possibles | Test (prescription spécifique) |
Intoxication de plomb | Neuropathie | Taux sanguin de plomb (toujours à faire quand porphyrie est considérée)
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Angioedème héréditaire | Œdèmes transitoires (parfois seulement intra-abdominaux) | Complément C3, C4, C1inh (inhibiteur C1 estérase) |
Fièvre Méditerranée Familiale (FMF) | Crises de 1-3 jours de douleurs abdominales avec fièvre | Référez en rhumatologie pour test génétique |
Hémoglobinurie paroxystique nocturne (HPN) | Hémolyse, thrombose veineuse | Immunophénotypage : HPN (CD55/59)
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Maladie de Fabry | Patient jeune, angio-kératomes cutanés, douleurs des extrémités (neuropathie), antécédents familiaux, protéinurie, thrombose | Test spécifique goutte de sang séché |
Si votre patient présente des analyses urinaires qui suggèrent une porphyrie, veuillez l’adresser auprès de nos spécialistes :
- en hématologie : Dr Sigrid De Wilde
- en gastro-entérologie : Dr Veronica Prado